Hälsogymet

Autogiromedgivande

Betalningsmottagare

Namn

Adress

Postnummer

Postort

Postnummer/Postort

Bankgironummer

Organisationsnummer

Betalare

Förnamn*

Efternamn*

Adress*

Postnummer*

Postort*

Telefonnummer*

Bankkonto som pengarna skall dras ifrån.

Bank*

Clearingnummer*

kontonummer*

Personnummer*

Jag har tagit del av och godkänner villkoren för Autogiro